mémoire, oublis et Alzheimer débutant

Alzheimer, les premiers signes

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Mme Auguste D., le premier cas du Dr Alzheimer

Tout commence par le glissement de l’oubli banal vers les troubles évidents de la mémoire, des difficultés à s’adapter à des situations nouvelles vers une incapacité à gérer le quotidien, de comportements normaux un peu plus marqués que par le passé vers des comportements totalement inadaptés.

Parfois la maladie d'Alzheimer se révèle « brutalement » à des familles jusqu’alors trop tolérantes (ou vivant dans une routine intense) à l’occasion d’un évènement aux conséquences spectaculaires (ou choquant pour elles). Elles ont l’illusion que le début a été aigu. Par un dialogue précis on leur fait prendre conscience a posteriori de tout qui a précédé cet « événement ». La banalisation par les familles des « erreurs »  en les attribuant à l’age est une manière de ne pas vouloir s’inquiéter. Surtout, il arrive que des phrases simples, des raisonnements rodés au fil des ans, des comportements routiniers bien adaptés, soient le vernis qui masque la coque rouillée de ce bateau qui flotte malgré tout.

Dans le doute le recours au neurologue permet de mieux délimiter la frontière entre le « normal » et le « pathologique débutant ».

La maladie d'Alzheimer est une maladie du cerveau.

C’est une évidence…mais savoir dans quel endroit du cerveau elle apparaît et comment elle s’étend permet de comprendre l’évolution des symptômes.

Il faut s’imaginer l’extension très lente des lésions à partir d’une petite partie du cerveau, toujours la même, qui est la première atteinte. Cette zone est en forme d’hippocampe de mer …elle est donc nommée « hippocampe » par les neurologues !

Ce fameux « hippocampe » est une partie très archaïque du cerveau (3 couches de neurones au lieu de 6 dans le reste du cerveau). Nous l’avons hérité de nos ancêtres reptiliens.

Un  rôle de l’hippocampe est de permettre aux informations (la réalité perçue par nos sens, la vue, l’audition, l’odorat…) envoyées au cerveau, d’être filtrées pour passer vers d’autres secteurs où seront stockés les souvenirs, la mémoire à long terme, celle qui permet de se rappeler de ce qui vient de se passer. Si je bloque l’hippocampe, j’enregistre ce que vous me dites pendant quelques secondes puis l’oublie totalement : je peux vous reposer 100 fois la même question, et après chaque réponse, préciser que j’ai bien compris la réponse…c’est ce qui se passe dans une maladie appelée « l’ictus amnésique » (blocage transitoire) avec bonne conservation de toutes les autres mémoires et en particulier des souvenirs anciens. L’ictus amnésique, aussi impressionnant soit-il pour ceux qui en sont les témoins, n’est pas le prélude d’une maladie d'Alzheimer. Par bonheur, ceux qui l’ont subi n’en gardent aucun mauvais souvenir.

A partir de cet hippocampe, les lésions de la dégénérescence vont s’étendre de proche en proche, lentement, pour gagner d’autres zones du cerveau, où sont « fabriqués » l’orientation (dans le temps, dans l’espace), le langage, les « savoir faire » (praxies), les « savoirs des choses apprises » (mémoire sémantique), puis, de manière plus diffuse encore, le jugement, les comportements… Progressivement la personne malade va perdre toutes les compétences gérées par ces zones.

 

Les manifestations de la maladie

Les signes de la maladie peuvent se diviser en troubles :

-des fonctions « intellectuelles », fonctions cognitives. Il s’agit d’un déclin inexorable de la mémoire, de la capacité à exprimer et à comprendre le langage, à s’orienter, à savoir se servir des objets ou à effectuer toutes sortes de gestes « automatiques », à programmer sa journée (fonction exécutive).

-des comportements moteurs (ou psychomoteurs): agitation, répétition de gestes stéréotypés, comportements anti-sociaux…

-des fonctions psychologiques : dépression, anxiété. C’est aussi l’émergence d’idées fixes, fausses, développées sous le masque d’une logique imparable.

-au stade tardif, c’est hélas de déchéance physique et psychologique dont il faut parler.

Le déclin « cognitif »

Il touche la mémoire, les autres fonctions intellectuelles et les fonctions « exécutives ».

Le crépuscule des mémoires

Il n’y a pas « une » mais « des » mémoires.

Tout se passe comme si la mémoire était faite de modules distincts. Leur niveau d’atteinte n’est pas le même au fil de l’évolution de la maladie d'Alzheimer.

La mémoire « antérograde », des faits récents, l’aptitude à apprendre des choses nouvelles, est la première atteinte. Les autres mémoires sont nommées « sémantique », « épisodique » et « procédurale » et on propose de rajouter une mémoire « émotionnelle ». Jung dirait qu’il y a aussi une mémoire « collective », qui relie toute l’humanité et se rapproche de l’antique notion d’inné.

On classe aussi les mémoires en « explicite » (dont le sujet peut dire l’origine) et « implicite » (de tout ce qui, au fil du temps, est devenu un automatisme).

La mémoire des faits récents

Les troubles de la « mémoire immédiate » sont classiquement les premiers à apparaître. C’est le plus fréquent des motifs de découverte de la maladie.

De qui émane la « plainte mémoire » ? :

-tantôt c'est la personne elle-même qui consulte : il faut bien sur rassurer les actifs, anxieux, qui disent surtout leur surmenage. Mais à partir de la soixantaine toute plainte mémoire est possiblement révélatrice d’une maladie d'Alzheimer débutante.

La consultation peut être demandée pour signaler ces « pertes de mémoire » et le médecin généraliste attentif ne la banalise jamais. Elle peut être mentionnée au cours d’une consultation « standard », pour un renouvellement d’ordonnance, pour une autre raison; le généraliste obnubilé par les pathologies associées (parfois graves) peut ne pas assez prêter l’oreille, banaliser la « plainte mémoire », surtout s’il connaît bien le patient et ne le perçoit pas intuitivement comme « dégradé ». La pire situation est celle du « seuil de la porte » : l’ordonnance est faite, la consultation réglée et au moment de lui serrer la main, le patient dit : « ah ! J’allais oublier (sic)…je perd la mémoire… » ! J’ai rarement entendu dire que le médecin répliquait « et bien, rasseyez vous, on va faire les tests ». C’est techniquement impossible (la salle d’attente est pleine et la consultation moins payée qu’un dépannage d’électroménager). Il faut suggérer aux médecins d’être plus directif avec tact, fermeté et amabilité, sans marquer irritation ni impatience : «La mémoire ? C’est un test à part qui prend du temps. On va le faire car il ne faut prendre aucun risque. On va y consacrer une consultation entière. Je vous redonne un rendez-vous ». Et il est prudent de leur noter la date du rendez vous…

-tantôt, c'est à l'initiative des proches: l’entourage est irrité, il a l’impression qu’il ne fait aucun effort : « il ne m’écoute pas ! Il me fait répéter cent fois la même chose ! Il radote ! Il se souvient de ce qu’il veut : il est capable de raconter son enfance (mémoire rétrograde) mais inutile de lui demander ce qu’on a mangé à midi ! (mémoire immédiate)» etc…. Les patients ont souvent une explication plausible : « pourquoi m’en souviendrais-je ? Ca ne m’intéresse pas ! J’ai ma secrétaire (montrant l’épouse), c’est l’age, tous mes amis sont comme moi, et vous docteur comment serez vous à mon age ? » et autres balivernes…

- enfin, et ce n’est pas exceptionnel, aucune plainte mémoire n’est exprimée et c’est le médecin généraliste qui constate que son patient commence à « dérailler ». Là aussi, le tact est le préalable à toute investigation : pour envoyer le patient au neurologue, il faut souvent trouver un biais car on nous confond parfois avec nos amis psychiatres, « je ne suis pas fou ». Prévenu par son correspondant généraliste le neurologue, homme naturellement plein de finesse, amène par ruse le patient sur le terrain des tests psychométriques, et devant l’évidence des carences le conduit à accepter un scanner et une prise de sang, parfois au moyen de pieux mensonges : par exemple « la circulation cérébrale insuffisante» est bien admise comme prétexte…alors qu’il s’agit d’un concept obsolète depuis des décennies, mais il est tellement « populaire » !

Sur quoi porte le déclin au début de la maladie ?

Le déficit porte sur la mémorisation (mise en mémoire) : « il se souvient de tout le passé mais il oublie tout ce qu’on lui dit, tout ce qu’il vient de faire ». Il s'agit d’une altération de la mémoire des faits récents (mémoire « antérograde » ou mémoire « immédiate »).

Les malades oublient une information donnée quelques minutes auparavant, sorte d’oubli au fur et à mesure, c’est une incapacité de fixer le présent, d’apprendre des choses nouvelles.

Les autres conséquences sont fonction du mode de vie : si le patient travaille encore, s’il oublie ses rendez-vous, s’il a des responsabilités sociales, une implication ménagère…les déficits sont soulignés par leurs conséquences immédiates ! L’entourage n’attribue pas toujours l’apparition de ces « incompétences » à un problème de la mémoire des faits récents, cela génère des conflits, d’autant que le patient, pris en flagrant délit d’échec, peut fournir des explications oiseuses.

Le neurologue va tester cette difficulté de la mémorisation par des « tests d’apprentissage ».

Les « autres mémoires »

Elles sont beaucoup plus « résistantes ». Ceci permet aux patients (ou à leur famille) de prétendre  contre toute évidence qu’ils ont « une bonne mémoire » : il se souvient de tout le passé et parfois mieux que son conjoint (mémoire épisodique), il est capable de réciter des poésies apprises dans l’enfance et c’est un champion des jeux culturels (mémoire sémantique)…

Elles ne sont altérées qu’aux stades avancés de la maladie d'Alzheimer.

La mémoire épisodique : mémoire des « souvenirs vécus anciens », des événements de notre vie ...des « épisodes » de notre vie. Ces « événements de la vie » ont une fonction identitaire essentielle : c’est par son histoire qu’on se raconte, qu’on se structure, qu’on sent le sens de sa vie. Cette mémoire est très liée à des émotions particulières qui ont agies pour souligner tel évènement plutôt que tel autre « moins marquant » (alors qu’il avait peut être, d’un point de vue extérieur, plus d’importance). C’est la fameuse histoire de la madeleine de Proust. C’est une mémoire du « symbole marquant ». Cette mémoire des faits anciens peut être temporairement réactivée en donnant un indice qui permet de dérouler le fil d’un souvenir chargé d’émotions.

La mémoire sémantique : c’est notre connaissance du monde par des savoirs appris, à l’école, au fil de nos lectures, de la télévision, mais pour lesquels nous n’avons aucune expérience « charnelle », personnelle.

A la question « qu’évoque le mot Moscou ? » le patient utilise sa mémoire « sémantique » pour répondre « la capitale de la Russie ». On s’assure qu’il ne s’agit pas d’un souvenir personnel en demandant « y avez-vous été ? »… « Non », alors c’est de la « mémoire sémantique ».

Touchée tardivement, son atteinte progressive induit un appauvrissement des aptitudes à dialoguer. Cette perte de l’échange patient-aidant est source de souffrance pour le malade (qui se sent « bête ») comme pour les aidants. Ces derniers ont un « sentiment de vide relationnel », on les voit perdu face à cet isolement, cet enfermement inexorable et progressif dans la tour d’ivoire de la parole perdue. De plus, les consignes les plus simples données au patient ne sont plus comprises…d’où un surcroît de travail pour l’aidant.

La mémoire procédurale : elle est liée à des actions ou des gestes appris mais devenus, à la longue, automatiques (exemple: marcher, jardiner, répondre au téléphone, faire sa toilette, s’habiller, rouler en vélo…qui ne s’oublie jamais selon la maxime populaire). Elle est dite « implicite » car on ne souvient pas à quel moment précis son apprentissage a été définitif. Elle persiste encore plus longtemps.

Cette mémoire a un intérêt pratique. Au début de la maladie  les procédures permettent quelques  apprentissages « de compensation »: comment repérer un lieu (toilettes), utiliser une alarme, un téléphone « simplifié ».

La mémoire « émotionnelle » : on avance qu’il existerait une mémoire plus « primitive », encore plus implicite, très dépendante des émotions: la perception globale de l’environnement, de l’ambiance. On a proposé de l’appeler «mémoire émotionnelle». Souvent « fonctionnelle » jusqu’au terme ultime de la vie, elle peut expliquer la réaction opposante de certains patients à des aidants qui auraient fait des fautes techniques dans la relation (par exemple forcer pour alimenter ou faire la toilette, les pincer fermement  pour éviter la chute). Ils se souviennent d’eux comme un chien se souvient de la main qui l’a battue.

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