diagnostic précoce, extrait du livre

diagnostic précoce: extrait du livre "Alzheimer, mode d'emploi"

alzh-mode-d-emploi-new-3.jpglivre-jp-new.gif

Le diagnostic précoce

L’age d’or de la guérison est encore loin, mais ne pas faire précocement le diagnostic c’est retarder la mise sous traitement et faire perdre des années d’autonomie au patient.

Il n’y a pas bien longtemps, aux âges sombres de la neurologie contemplative, « à la préhistoire des traitements », poser un diagnostic précoce permettait déjà à la famille de s'organiser. En revanche, certains faisaient valoir que, compte tenu de la lenteur de l'évolution et de l’absence de certitudes absolues sur le diagnostic, il valait mieux vivre comme une autruche (aveuglement heureux).

Actuellement, le diagnostic précoce s'impose.

Les traitements actuels ralentissent l'évolution, préservent l’autonomie plus longtemps. Plus tôt sera prescrit le médicament, plus il sera efficace.

Par ailleurs les familles ont besoin d'une identification claire de la situation, même si l'annonce du diagnostic est un déchirement.

Identifier tôt la maladie c’est leur permettre de s’organiser calmement sur le plan matériel, d’obtenir les aides prévues, de modifier le mode de vie (aménagement du domicile), le mode d’activité professionnelle, de prévoir des réserves financières pour la dépendance à venir, de se renseigner sur la « protection judiciaire » (tutelle et curatelle).

Hélas, la moitié des cas seulement serait diagnostiquée à un stade précoce et 3% au stade du MCI (voir plus loin) ! Insistons à nouveau : l'évolution vers les stades avancés du fait du non diagnostic aboutit à des prises en charge inadaptées, constituant une rupture majeure avec la situation antérieure. C’est une « perte de chance » pour le patient.

Toute « plainte mémoire », même la plus banale, doit être entendue et explorée.

Si le médecin généraliste trouve son bilan normal, si les tests qu’il a pratiqués sont parfaits, un avis neurologique s’impose pourtant.

Les neurologues sont formés pour pratiquer des tests plus poussés et peuvent sélectionner les patients qu’ils peuvent, avec le généraliste, surveiller régulièrement, avec un minimum de contraintes, et les cas douteux qu’il adresseront aux « centres mémoire ». Ces centres, répétons le, ne doivent pas être « encombrés » de pathologies banales, d’anxieux ni d’Alzheimer évidents. Ils doivent rester disponibles pour le diagnostic des cas « litigieux », compliqués. Idéalement c’est le double filtre du médecin généraliste puis du neurologue qui devrait permettre au système de fonctionner au profit de tous…y compris des « bailleurs de fonds » (assurance maladie). Il n’est peut être pas pertinent de pratiquer des batteries longues de tests pour des maladies d'Alzheimer évidentes ou pour des anxieux de 35 ans. On ne diagnostique pas les angines avec des IRM du pharynx pratiquées dans des services ORL « experts en angines »…

On l’a vu c’est la « plainte mémoire » qui centre le diagnostic précoce. Il faut rester attentif au reste du discours du patient et de son entourage, et même le provoquer par des questions précises, dérangeantes parfois. Les proches peuvent décrire de petits troubles des fonctions exécutives. Les tests, enfin, vont s’attacher à traquer des signes infimes mais considérés comme « pertinents » pour suspecter le diagnostic de « maladie d’Alzheimer débutante avant la démence».

Mise en place du concept de MCI

 

(Ce chapitre, plus complexe, s’adresse bien sur avant tout aux professionnels de la santé)

Détecter la maladie d'Alzheimer au stade de « maladie » (débutante), avant la « démence », est une quête ancienne.

Kral le nomme « oubli bénin » en 1952.

Puis sous divers noms on retrouve le même concept archétypal, celui de tenter de mettre en évidence des « petits signes » qui annonceraient avec une certaine fiabilité une démence à venir.

Le dernier en date est proposé par l’équipe du professeur Flicker en 1991, mais bien défini par le professeur Petersen: le MCI, abréviation de Mild Cognitive Impairment qu’on peut traduire en français par « déficit cognitif léger ».

 

Tableau 1

 

Critères pour évoquer le MCI (Petersen)

 

- patient de plus de 60 ans, non dépressif

- « plainte mémoire » du patient et/ou de l’entourage

- déficit de mémoire modéré sur les tests (moins 1,5 déviation standard)

- pas d’atteinte des autres fonctions cognitives

- autonomie totale dans la vie quotidienne

- pas de démence (MMS>26/30 et CDR à 0,5)

 

Petersen publie en 1999 les résultats du suivi sur 4ans de ses patients répondant à ses critères: 12% deviennent déments chaque année et au moins 60% sont déments au bout de 5ans. Par comparaison, les sujets « témoins » (même age, même niveau d’études) ne répondant pas aux critères de MCI n’ont un taux de basculage vers la démence que de 1 à 2 % par an.

Actuellement, on peut proposer que les marqueurs les plus simples mais qui resteraient pertinents du MCI soient :

§  la plainte mémoire

§  la conservation de l’autonomie

§  perdre 1 point aux 3 mots du MMS, ou mieux à d’autres tests « liste/rappel »…

§  en cas de doute, un test de Grober et Büshke…

 

Pour affiner le diagnostic, IRM, PET-Scan ou SPECT, Protéines Tau et Beta-amyloïde dans le Liquide Céphalo-Rachidien (ponction lombaire) sont proposés sans emporter la conviction générale…ils ne sont pas admis pour le diagnostic.

 

Tableau 2

CDR à 0,5

Mémoire                  

Oublis légers sans conséquence, restitution partielle des événements.

 

Orientation 

Bien orienté, difficultés légères pour situer la chronologie des événements.

 

Jugement                           

Légères difficultés à résoudre les similitudes et les différences.

 

Comportement social     

Activités habituelles professionnelles légèrement perturbées.

 

Au domicile                        

Vie domestique, loisir et intérêts intellectuels légèrement perturbés.

 

Soins personnels                        

Complètement autonome.

 

 

Quelques propositions pour le médecin généraliste 

En tenant compte des contraintes de temps de la consultation (dont, de plus, l’objet initial n’était que rarement « la plainte mémoire ») : 3 mots du MMS, empan numérique inversé, rappel des 3 mots éventuellement aidé d’indices, interrogatoire de l’entourage pour coter le CDR. Le tout prend 3 mn, si on est un peu directif et entraîné.

 

Ma pratique, en tant que neurologue

Chaque neurologue a ses approches personnelles, tournant autour des mêmes conceptions. Il n’y a pas de démarche totalement standardisée, de « fiche cuisine » MCI. On ne peut donc exposer que sa pratique mais validée par les échanges entre neurologues. Evidement, toute méthode est soumise à des critiques sur tel ou tel point, ce qui enrichit la pratique de chacun : rien n’est figé.

 

Ce que je fais :

Je teste l’absence d’aphasie, de déficit des mémoires « solides » (sémantique, épisodique, procédurale, déclaratives et implicites), je teste le jugement, les fonctions exécutives, je fais un examen neurologique complet.

Chez les sujets très âgés je vérifie l’absence de causes interférentes pouvant donner des épisodes confusionnels (à distinguer des démences, surtout de celles avec « fluctuations » type Maladie à Corps de Lewy Diffus)

Je pratique un interrogatoire minutieux : pertes des aptitudes (activités élaborées ou non) avec une datation à une date repérable, Noël ou « il y a 3 ans »

J’essaie de tenir compte de toutes les plaintes « mémoire », oublis de mots, moments de confusion, inadaptation aux changements, aux situations nouvelles, inhabituelles.

Je pratique les tests suivants, précocement altérés :

Orientation dans le temps

Test de l’horloge

Cube

TMT B (si le patient est apte à comprendre la consigne)

J’étudie l’attention (empan numérique direct) et la mémoire de travail (empan numérique inverse), la sensibilité à la charge émotionnelle

Mémoire visuelle : 3 figures géométriques, 6 images d’objets/animaux (inspiré du BEC 96),

Mémoire verbale : 3 mots (du MMS), 5 mots (d’après le test du Pr Dubois), ou 8 mots (BEC 96). J’utilise le rappel libre (sans l’aider) et le rappel avec indiçage (lui donner un indice). Les épreuves d’interférence sont différentes selon le niveau intellectuel préalable (empans pour les moins éduqués, calcul mental et mots pour les plus avancés en études). Je peux refaire le test après « renforcement » (lui proposer une stratégie pour apprendre).

 

Il faut parfois placer l’accompagnant en retrait ou le faire sortir de la pièce s’il intervient comme « perturbateur », le garder s’il est un élément rassurant. Il faudra de toute manière l’interroger et ceci peut se faire hors de la présence du patient (tact) mais ce n’est pas toujours aisé en pratique.

 

Le choix de la difficulté des tests se fait sur le niveau intellectuel préalable, donc les capacités antérieures, du patient.

 

Enfin, pour bien passer ces tests, mettre à l’aise le patient anxieux, motiver le débonnaire, font parties de la méthode…

 

En fonction de ce bilan de débrouillage :

 

J’affine l’approche diagnostique par des tests plus poussés sur tel déficit (par exemple, test des « similitudes », fluence verbale etc…)

 

Je tente de discriminer la part de la dépression (échelles analogiques, échelle de Hamilton…), des démences vasculaires (score de Hachinski etc…), je vais à la recherche de causes plus rares (démences non-Alzheimer et non artériopathiques)

 

Je pose toujours la question de l’hérédité : « des cas semblables dans la famille ? ».

 

Je peux ensuite, éventuellement, demander des tests neuro-psychométriques plus poussés.

 

Dés que le diagnostic de MCI est évoqué, il parait légitime de :

 

-compléter le bilan (imagerie cérébrale, biologie) sans urgence donc sans angoisse.

-proposer des exercices de « stimulation cognitive »(pour différencier le MCI des échecs aux tests liés au manque d’habitude, à une vie peu stimulante, au manque de structuration des apprentissages, mais aussi, peut être, à visée thérapeutique…) en prévenant l’entourage que ces exercices ne doivent pas être le prétexte de conflits.

-définir avec le médecin généraliste du patient le rythme de la surveillance par répétition des tests psychométriques pour ne traiter qu’au moment de la conversion du MCI vers la maladie d'Alzheimer (pas de traitement médicamenteux préventif).

Le médecin généraliste est le pivot de la surveillance. C’est en toute confiance que le neurologue travaille avec lui, il connaît les patients et leurs familles, il est d’une grande compétence pour discriminer le normal du pathologique. Il est le bien placé pour repérer, avec les autres intervenants, ce qu’il faudra mettre en place pour rendre moins difficile la prise en charge de ce patient qui va vers la dépendance.

 

 

Normal ou pathologique ?

 

Parmi les nombreux éléments qui guident le neurologue dans sa tentative pour distinguer, dans les erreurs et fautes que font les patients aux tests ce qui est normal pour l’age (et le niveau culturel) et ce qui pourrait nous inquiéter, retenons quelques points pertinents (qui ne résument pas le tableau) :

 

La mémoire de travail n’est pas modifiée avec l’âge dans les tests de type empans.

 

Les déclins mnésiques liés à l’âge sont parfois nets lors du rappel libre (sensibilité aux interférences) mais le taux d’échec…

-s’amenuise:

  • lorsque l’encodage est facilité par les stratégies proposées par l’examinateur (renforcement).
  • en rappel indicé (quand on l’aide en lui donnant un indice)

-disparaît : en reconnaissance (quand on lui demande de reconnaître ce qu’on lui avait demandé d’apprendre au milieu d’autres mots ou images)

 

 

Au final

 

Au terme de ce bilan, il faut donner une conclusion au patient, mais aussi lui faire part avec franchise de nos incertitudes, et du degré de ces incertitudes, quand elles existent. Ce discours n’est pas inquiétant si on lui montre bien qu’on ne l’abandonne pas et que s’abstenir de médicaments, pour le moment, est la bonne attitude. En précisant que, grâce à leur généraliste, cette consultation neurologique a été précoce et que, si par extraordinaire on le voyait baisser « dans les années qui viennent » la maladie serait alors prise très précocement, à temps, et dans ce cas les traitement seraient très efficaces. Inutile d’inquiéter trop tôt patient et famille car, comme le disait Ibn Arabi, maître à penser du soufisme, « je ne vous ouvre pas la porte de la désespérance ».

 

Premier cas de figure, les plaintes étaient modestes mais sur les tests on est déjà dans le cadre d’une vraie maladie d’Alzheimer : on bascule sur le reste du bilan et on envisage le traitement. Il est prudent de refaire les tests à 1 mois de délai pour confirmer les échecs et ne pas risquer de passer à coté d’une fausse dégradation en rapport avec la charge émotionnelle, un moment de confusion ou un « truqueur »…

 

Deuxième cas : les tests montrent des échecs. Ils sont pertinents s’il est évident que le patient était antérieurement apte à réussir là où il échoue. Le MMS est supérieur à 26. Je recommande de refaire les tests précocement, si j’ai le sentiment que la charge émotionnelle lié à cette consultation a été forte. Dans le cas contraire, selon le niveau des erreurs, je recommande un suivi régulier par le médecin généraliste. Selon mon niveau d’inquiétude, je préconise de reconsulter le neurologue dans 3 ou 6 ou 12 mois. Je demande parfois un complément de bilan  de tests neuro-psychométriques au centre expert.

 

Troisième cas : peu d’échecs, une explication possible par l’inquiétude, l’anxiété, parfois générée  par la confrontation à la maladie : « mon père a un Alzheimer » ou « j’ai vu une émission à la télévision » ou « j’ai lu votre livre et cela m’a angoissé » (cas très improbable). Ici, deux cas de figures :

-le patient est jeune : on peut se permettre de lui indiquer dans quelles circonstances il devrait me contacter : aggravation durable des soucis de mémoire, difficulté nouvelle sur une activité (mettant en jeu l’intelligence) actuellement correctement effectuée. Discrètement son médecin généraliste va l’observer…

-le patient est plus âgé (de plus de 6O ans pour respecter les critères « théoriques ») : « on se revoit dans un an », car toute « plainte de mémoire » augmente statistiquement le risque d’évoluer vers l’Alzheimer même si tout est parfait au premier test !

Le rythme d’une consultation neurologique annuelle ne devrait pas ruiner les caisses d’assurance maladie et leur permettre d’économiser le sur coût de la dépendance si on fait un diagnostic tôt (même pour 20 patients indemnes).

Dans tous les cas de surveillance, je remets une fiche personnalisée pour donner des exercices de stimulation cognitive.

D’autres intervenants sont possibles mais il ne faut pas surmédicaliser ces patients anxieux : si on perçoit une forte charge dépressive, l’avis d’un psychiatre, ou l’avis de l’assistante sociale si la plainte mémoire vient révéler une grande précarité, bilan nutritionnel etc…

 

 

Commentaires (1)

1. polydor (site web) 28/02/2013

thanks

Ajouter un commentaire

Vous utilisez un logiciel de type AdBlock, qui bloque le service de captchas publicitaires utilisé sur ce site. Pour pouvoir envoyer votre message, désactivez Adblock.

Créer un site gratuit avec e-monsite - Signaler un contenu illicite sur ce site